september 13

Flere uønskede hendelser på sykehuset Østfold. Sprøyte brukt på to pasienter. Undersøkelse ble avbrutt pga programoppdatering..

Sykehuset Østfold offentliggjør såkalte 3-3-meldinger ved ujevne mellomrom. 3-3-meldinger er begrepet for uønskede hendelser. I en ny oversikt kommer det fram episoder med bla feil dosering av medisiner og fall.

Sykehuset Østfold jobber for å bedre rutiner når det skjer feil.

Overså funn på bilder

I forbindelse med gransking av CT bilder, ble det oversett at det var tilkommet en blodpropp med gassdannelse omkring hoften. Dette ble først oppdaget etter to dager, ved ny granskning. Dette var en alvorlig multisyk pasient, og pasienten døde noen dager senere. Det er usikkert om funnet som ble oversett, påvirket utfallet opplyser sykehuset etter hendelsen.

Vurdering

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) antar at årsaken til at blodproppen ikke ble oppdaget, sannsynligvis var at fokuset har vært på annen omfattende sykdom. Det er viktig at avdelingen har gode systemer som medvirker til at feil som dette i størst mulig utstrekning kan unngås.

Sprøyte brukt på to pasienter

​En pasient fikk medisin gjennom en sprøyte som hadde blitt brukt på en annen pasient.

Blodsmitteprøve ble tatt av den andre pasienten. Hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten som fikk sprøyten.

Seksjonsleder har sendt ut informasjon der det påpekes at det ikke skal legges sprøyter i pasientmappene. Alle sprøyter skal merkes med pasientnavn og innhold, og rester skal kasseres. Den som har ferdigstilt sprøyten, har ansvar for denne.

Vurdering

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) har merket seg at seksjonsleder har sendt ut informasjon om at alle sprøyter skal merkes med pasientnavn og innhold. Det er uklart for PSU om det er mangelfull merking av sprøytene som er årsak til denne hendelsen. Uavhengig av dette vil PSU støtte seksjonsleders presisering.

Undersøkelse ble avbrutt pga programoppdatering..

​En pasient kom til sykehuset for en undersøkelse i narkose. Underveis i undersøkelsen begynte PC-en automatisk å oppdatere programvaren og undersøkelsen måtte avbrytes. Man hadde ingen reserve PC med samme program tilgjengelig.

Pasienten kunne derfor ikke testes, og lå unødvendig i narkose i en time.

Vurdering

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at avdelingen må avklare med IKT hvordan tilsvarende hendelser kan forhindres i framtiden. Følgende tiltak kan være mulige:

  • PC som benyttes til undersøkelser som dette må ikke være koblet til nett

  • Det må være rutiner som sørger for at slike PCer alltid er oppdatert, slik at automatiske, eller som her varslede, oppdateringer ikke starter automatisk under en undersøkelse.